Remote cancelリモート面会予約キャンセルフォーム

  1. リモート面会予約キャンセル用のメールフォームです。
  2. 面会当日にキャンセルされる場合はお電話にてご連絡をお願いします。
    予約変更センター TEL:0725-51-7657
    受付:月曜日~金曜日(祝日除く)12:00~16:00
    ※変更は受付けておりません。キャンセル後、再度「面会予約フォーム」からお取り直しをお願いします。

は必須項目となっておりますので、必ずご入力ください。

入院患者様のお名前
面会申込日
 ※入力例:2021/04/01
面会者様のお名前
面会者様のメールアドレス
面会者様の電話番号