1.肛門の構造

肛門は排泄を司る器官です。通常は肛門括約筋が緊張し、便やガスが漏れないようになっています。内肛門括約筋は自分の意思と関係なく、直腸に便が送られると弛緩し、排便が促されるのですが、外肛門括約筋は随意筋のため、意識的に肛門を締めたり緩めたりすることができます。血管が網の目状に広がった静脈叢も弾力性に富み、漏便を防ぐ役割があります。便意を催し、トイレでの排便可能な環境が整うと括約筋が弛緩して便やガスが排出されます。この括約筋に締められた4-5cmの管状部分が肛門管です。肛門管（上皮）は歯状線を境に直腸（粘膜）に移行します。歯状線には肛門小窩（陰窩）と呼ばれるくぼみがあり、排便時に粘液を分泌し、スムーズな排便に寄与します。肛門や肛門周辺にできる病気を痔と言います。

2.痔とは

日本人の3人にひとりは痔に悩んでいるとされています。痔のタイプは痔核（いぼ痔）、裂肛（きれ痔）、痔瘻（あな痔）の3つに大別されます。

（1）痔核

痔疾の半数以上を占めます。2足歩行のため（肛門が心臓より低い位置にあるため）肛門周囲がうっ血しやすいこと（痔核は2足歩行をするヒト特有な疾病です）. 排便時のいきみ（和式トイレも痔核の一因と言われています）等で過度の負荷がかかることで肛門静脈叢がうっ血し、こぶ状に腫れた状態です。主原因は便秘や下痢によるいきみの繰り返しであり、生活習慣病のひとつであると言えます。まずは排便習慣の是正と香辛料やアルコール等の刺激物を控えることですが、症状がひどく、保存的治療に奏効しなければ手術となります。

歯状線を境に直腸側にできる内痔核と皮膚側にできる外痔核とに分けられます。通常、内痔核ができ、大きくなり、外痔核を合併します。基本的に内痔核には痛みを伴いません。痛みがある際は・外痔まで広がった内外痔核・血栓（血液の固まったもの）・嵌頓（脱出し、環納できなくなった状態. 括約筋に締められ血流障害を来します）等が考えられます。内痔核の愁訴は排便時の出血や脱出, 外痔核の愁訴は排便時の痛みです。内痔核は脱出の程度により、上記の如く分類されます。患者さんの症状や病脳期間等を踏まえて手術すべきかを決定します。

（２）裂肛

硬い便により肛門上皮が裂けた状態です。強い排便時痛を伴います。急性裂肛では緩下剤での排便コントロールを行いますが、慢性化し、潰瘍化したり、瘢痕による狭窄をきたした際は手術加療を要します。

（３）痔瘻

肛門小窩からの細菌感染が原因です。下痢やアルコール摂取が原因とされています。原発口（感染した肛門小窩）より瘻管を通じて膿たまり（肛門周囲膿瘍）を形成します。感染が原因ですので強い痛みを伴います。排膿することで痛みは和らぎますが、瘻管が遺残していると再発することが多く、根本的には手術加療が必要です。瘻管の広がりや深さにより　皮下・粘膜下痔瘻　内外括約筋間痔瘻　深部痔瘻（坐骨直腸窩痔瘻・骨盤直腸窩痔瘻）に分類されます。長期間痔瘻を放置すると慢性的な炎症により、希にがん化（痔瘻がん）することがあります。

3.手術

（１）痔核

①結紮切除

粘膜を電気メスで切開しながら、痔核をはがしていき、最後に痔核の根元で血管を糸で縛った後に、痔核を切除します。吸収糸という溶ける糸を使うため、術後に抜糸の必要はありません。創部は（部分的に）開放創とします。肛門は便の通り道であるため、傷口を縫い合わせてしまうと、縫い目から便が入り込み、化膿してしまうことがあるからです。内痔核は3カ所できることが多いです（3時 7時 11時方向にできることが多いです）。場合によって創部が3カ所となります。術後は患部を清潔に保っていただく必要があります。数週間で創部は閉鎖されます。

②硬化療法（四段階注射法）

中国の消痔霊という薬液を改良したものです。ALTA（アルミニウムカリウムとタンニン酸）という薬液を痔核に注射することで炎症を惹起させ、組織の修復瘢痕を促し、内痔核を消退させます。通常、1つの内痔核に対して４カ所注射するため、四段階注射法とも呼ばれます、内痔核の大きさにより薬液量を調整します。

硬化療法の適応は内痔核です。出血を繰り返す内痔核がいい適応になります。外痔核や血栓化した痔核、嵌頓痔核には硬化療法の適応はありません。結紮切除と組み合わせた治療を行います。

（２）裂肛

慢性化・潰瘍化した裂肛を切除し、瘢痕肥厚した組織を削ることで直りやすい創にします。すぐ外側の皮膚を移動して創部を縫合します（皮膚弁移動術）裂肛の患者さんは肛門の緊張が強くなっているため、必要に応じて内肛門括約筋を一部切開します（皮下内肛門括約筋切開）。

（３）痔瘻

原発口（感染した陰窩）と瘻管を切除する必要があります。瘻管の深さや広がりにより、大きく以下の3通りの方法を使い分けます。

①切開開放術（lay open法.レイオープン法）

瘻管に沿って切開、開放します。感染した組織を切除し、治りやすい創にします（開放創とします）。括約筋ごと切開してしまうため、瘻管が括約筋に深く及んでいる際はくり抜き法やシートン法とします。

②括約筋温存手術くり抜き法（coring out法. コアリングアウト法）、シートン法

括約筋温存手術くり抜き法（coring out法. コアリングアウト法）、シートン法があります。括約筋の切開を極力最小限とするため、瘻管をくり抜くように切除します。原発口を縫合閉鎖する方法とゴム輪を通すシートン法とがあります。

・くり抜き法

原発口は縫合しますが、便の通り道になるため離解することも多く, 再発の多い術式ではあります。

・シートン法

瘻管が深く複雑化している際は弾力性のあるゴムひもを瘻管に沿って通します。数日おきにゴムひもを締め直すことで少しずつ括約筋を切開するため、括約筋の損傷を最小限にすることできます。

切開開放術が最も根治性の高い手術法ですが, 括約筋ごと切開するため術後に後遺症（肛門の変形や漏便）をきたす恐れがあります。シートン法はゴム輪で少しずつ数ヶ月かけて括約筋を切開するため, 括約筋の損傷を最小限とすることができ, 術後の後遺症を回避できます. その分治療に数ヶ月を要しますが, 根治性を保ちつつ, 肛門機能を温存する手術となります。